№1 : お名前（ペンネーム）可 

№2 : メールアドレス

№3 : 性 別
男  女

№4 : 年代を教えて下さい
20代 30代 40代 50代 60代 70代

№5 : ご結婚はされていますか?
既婚  未婚
*既婚の方は何年になりますか? 

№6 : お仕事はされていますか?
している  していない

№7 : *ご職業は何ですか?
銀行/金融/不動産 コンピュータ関係（システム管理/インターネット） コンピュータ関係（ハードウェア） コンピュータ関係（ソフトウェア） 教育/研究 エンジニア/建築 製造/流通 サービス 医薬/健康 娯楽/メディア/出版 旅行/接客業 小売/卸売 非営利団体 政府/自治体 法律 無職 主婦 その他

№8 : お住まいのタイプは?
持ち家  借 家  分譲マンション  賃貸マンション  アパート

*№8 : で「持ち家」「分譲マンション」とお答えの方
*新築購入ですか?
はい  いいえ
新 築  年
中 古  年

*№8 : で「持ち家」「分譲マンション」以外とお答えの方
*（自宅）家を購入する予定は有りますか?
はい  いいえ
上記で（はい）と答えた方
何年後位に自宅購入を予定していますか?
 年後

№9 : オール電化の「何」に興味が有りますか?
ここに記入して下さい

№10 : オール電化製品に「求める」事は?
優先順位の一番高いものにチェックを入れて下さい
機能  容量  金額  大きさ  デザイン

№11 : その他・ご要望
ここに記入して下さい